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看護連盟ニュース

2011年7月27日平成23年度拡大医療安全推進会議 具体的な取り組みの報告が続々


7月14日、日本看護協会主催の平成23年度拡大医療安全推進会議が開催された。同会議は、各都道府県看護協会の医療安全担当者や施設の医療安全管理者の意見交換とネットワーク構築を目的に毎年開催。今年で9回目を数える。

開催の挨拶に立った坂本すが会長は、日本の医療安全体制について「システムが整ってきたところ。ただ、絶えず続ける文化が必要。日本全体の問題」との見解を示した。そのうえで、看護師に投薬ミスを指摘された医師が「頭が真っ白だった」としたエピソードを紹介。ヒューマンエラー対策はシステム作りだけでなく、「人間がいきいきと働ける環境作りも必要」と強調した。

厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長の渡辺真俊氏からは、医療安全対策の動向について報告された。医療訴訟の発生件数が2002年をピークに減少傾向であることについて、「現場の取り組みが進んだ賜物」であると同時に、不況下で裁判費用の調達が困難となったことも関係していると説明した。また、2006年の医療法改正で医療安全の確保が努力義務とされ、2010年の診療報酬改定で医療安全加算が設けられたことなど、この10年あまりで医療安全が重要視されるようになった経緯を報告した。

厚労省の医療事故情報報告収集事業において、2009年は約1900件の事故報告があり、うち死亡事故は約150件。いわゆるヒヤリ・ハット事例報告総件数は約24万件にのぼり、医療安全の重要性を改めて浮き彫りにした。

以降は、各病院の取り組みに関する発表が続いた。

横浜市立脳血管医療センター麻酔科副医長の坂井誠氏からは、生体情報モニターの安全使用への取り組みについて発表された。同センターでは、2007年に看護師らがモニターのアラーム音に気づかず、50歳代の男性患者が死亡する事故が発生。再発防止のため、同年MACチーム(モニターアラームコントロールチーム)が結成された。同チームは、坂井氏のほか看護師や臨床工学技師、事務スタッフが所属。常時、何らかのアラームが発報している状況が緊急時の判断ミスを招くとして、病棟を回診してアラームの適切な設定を務めた。5年間の活動の成果として、数種類のアラームが同時に鳴っていた状況から、必要なアラームのみが鳴るようになった現在を比較した様子を動画で報告。会場の参加者は頷きながら聞き入っていた。

続いて壇上に立った聖路加国際病院セーフティマネジャー・寺井美峰子氏からは、ベッド柵の安全性について報告があった。同院では2009年7月以降、院内のベッド約500台をパラマウント社の製品に入れ替え始めた。しかし、ベッド柵を下げるレバーに患者が体重をかけるとそのまま転落する事故が発生。約半数のベッドの入れ替えが済んだ時点で同様の事故が8件発生し、ベッドの購入を停止。院内の医療安全委員会、医療安全管理委員会での検討を経てパラマウント社に柵の改善を要請した。同社からはレバーにカバーをつける案が提示されたが、寺井氏ら看護師のトライヤルにより「根本的な解決ではない」と判断。最終的に柵そのものの改良が行われた。

寺井氏は本件の対策にあたり、▽聖路加国際病院だけの事象なのか。▽事前に予測しうる問題だったかの2点を検証。前者に関しては、メーカーにデータの開示を求め、同じベッドが全国に約1000台納入されているうち、聖路加国際病院が約30%を占めていることを確認。他院で事故が報告されていないのは、発生頻度の問題であるとの見解を示した。また、予測可能性については、ベッドの取扱説明書に今回の事故と同様の現象について警告文が書かれていたことから、「患者サイドに立って、警告文にあることをしていなかった」と反省点を示した。

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