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看護連盟ニュース

2012年3月23日昨年上半期のヒヤリ・ハットは医薬品198件、医療機器241件


3月22日、厚生労働省は第22回医薬品・医療機器等対策部会(部会長=外 須美男・九州大学大学院医学研究院教授)を開催した。医薬品や医療機器のヒヤリ・ハット事例について、(独)医薬品医療機器総合機構の収集結果をもとに安全対策の観点から議論した。事例は平成23年1月~6月まで(財)日本医療機能評価機構に寄せられた報告書のなかから抽出されたもの。

医薬品に関する調査対象全198事例の内訳は以下のとおり。

①製造販売業者等による対策が必要または可能2件、②製造販売業者等によりすでに対策が取られたもの(または対策を検討中)5件、③ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因する162件、④情報不足のため製造販売業者による対策が困難29件。

①については、糖尿病薬(アマリール)と高血圧薬(アルマール)や、抗がん剤(ノルバデックス)と高血圧薬(ノルバスク)との販売類似名による取り違え事例があった。

②はPTP包装シートの誤飲事例や、内服散剤の処方箋の書き方に起因した事例、販売名の類似により医薬品の鑑別を誤った事例などがあげられた。

参加した委員からは「製薬企業が対策を取らなくても、初回投与時は薬剤師が医師に確認することだ。PTPについてはみんな悩んでいる。発生確率は小さいが、医療はゼロを求められる。一部報道では防げた事故だというが、そうは思わない。職種を超えてアセスメントシート作りを検討しているが、現実として難しい」といった意見があがった。

一方、医療機器に関する調査対象全241件の内訳は以下のとおり。

①製造販売業者等による対策が必要または可能0件、②製造販売業者等によりすでに対策が取られたもの(または対策を検討中)11件、③ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因する202件、④情報不足のため製造販売業者による対策が困難28件。

①について、人工呼吸器の故障事例、人口肺の凝血事例、植え込み型心臓ペースメーカの早期電池消耗事例、体外式心臓ペースメーカの誤作動事例などがあげられた。

日本看護協会常任理事の松月みどり委員は「(医療機器の扱いは)医師との関係がある。危ないから戻してと言っても、すぐ使うからと言う医師がいる。全体の手順の見直しと、使いたいときにタイムリーに持って行けるようにする必要がある」と現場の状況を説明した。

なお、薬剤師による疑義照会の理由についての調査では、▽薬の特性等79件、▽処方箋の書き方51件、▽薬歴等44件、▽患者の申し出37件、▽患者の症状等18件、▽年齢・体重換算の結果10件、▽その他13件だった。

国際医療福祉大学付属病院薬剤統括部長の土屋文人委員からは「薬局で発見したヒヤリハットの報告が、医療機関の反省材料になる。また、病院のレセプトコンピュータには入力エラー防止機能があるが、薬局にはないこともある。システムとして標準装備が必要では」という提案があった。

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